Schimmelinfecties na chemotherapie: risico's en preventie

Chemotherapie is een van de meest effectieve wapens tegen kanker, maar de behandeling heeft een keerzijde: het onderdrukt het immuunsysteem tijdelijk of langdurig, waardoor het risico op infecties sterk toeneemt. Schimmelinfecties behoren tot de meest gevreesde complicaties tijdens en na chemotherapie. De combinatie van neutropenie (een ernstig tekort aan witte bloedcellen), beschadiging van de slijmvliezen en het gebruik van brede-spectrumantibiotica creëert een situatie waarin schimmels ongeremd kunnen groeien. Zowel Candida-soorten als Aspergillus en andere schimmelsoorten kunnen levensbedreigende infecties veroorzaken bij kankerpatiënten die chemotherapie ondergaan. Naast de ernstige, invasieve vormen zijn er ook de hinderlijke maar minder gevaarlijke oppervlakkige schimmelinfecties van huid, nagels en slijmvliezen waarmee veel patiënten tijdens of na de behandeling te maken krijgen. Dit artikel bespreekt de mechanismen, risicofactoren, meest voorkomende schimmelinfecties, bewezen behandelmethoden en preventieve maatregelen specifiek voor mensen die chemotherapie ondergaan of recent hebben ondergaan.

Hoe chemotherapie het immuunsysteem verzwakt

Chemotherapeutische middelen werken door snel delende cellen te doden of te remmen. Kankercellen delen snel, maar hetzelfde geldt voor beenmergcellen, de productieplaats van bloedcellen. Door dit bijeffect daalt het aantal witte bloedcellen (leukocyten) aanzienlijk, een toestand die men neutropenie noemt.

Neutrofielen zijn de primaire verdedigingslinie van het lichaam tegen schimmels. Ze herkennen schimmelcellen, omhullen ze en vernietigen ze via fagocytose. Bij een neutrofielenaantal onder de 500 cellen per microliter bloed (ernstige neutropenie) is dit verdedigingsmechanisme vrijwel uitgeschakeld. Schimmels kunnen zich dan vrijwel ongehinderd vermenigvuldigen en verspreiden.

Naast neutropenie beschadigt chemotherapie de slijmvliezen van mond, keel, darmkanaal en andere organen (mucositis). Deze beschadigde slijmvliezen bieden schimmels een gemakkelijke ingang in het lichaam. De combinatie van neutropenie en mucositis is bijzonder gevaarlijk.

Risicofactoren voor schimmelinfecties bij chemotherapie

Niet elke kankerpatiënt heeft hetzelfde risico op schimmelinfecties tijdens chemotherapie. De belangrijkste risicofactoren zijn:

Ernstige en langdurige neutropenie: Hoe lager het neutrofielenaantal en hoe langer de neutropenie aanhoudt, hoe hoger het risico. Patiënten met leukemie of stamceltransplantatie hebben het hoogste risico.
Hematologische maligniteiten: Leukemie, lymfoom en multipel myeloom gaan gepaard met hogere schimmelrisico’s dan solide tumoren.
Stamceltransplantatie: Allogene stamceltransplantatie is de behandeling met het hoogste risico op invasieve schimmelinfecties.
Gebruik van corticosteroïden: Corticosteroïden worden vaak gegeven als onderdeel van kankertherapie of ter voorkoming van misselijkheid, maar onderdrukken het immuunsysteem extra.
Brede-spectrumantibiotica: Gebruik van antibiotica verstoort het bacteriële microbioom, waardoor schimmels minder competitie ondervinden en gemakkelijker kunnen overgroeien.
Centrale veneuze katheters: Katheters vormen een potentiële ingangspoort voor Candida-bloedbaaninfecties (candidemie).

Meest voorkomende schimmelinfecties tijdens en na chemotherapie

Invasieve candidiasis en candidemie

Invasieve candidiasis, waarbij Candida-soorten de bloedbaan binnendringen, is een levensbedreigende complicatie bij chemotherapiepatiënten. Candida albicans, maar ook andere soorten zoals Candida glabrata en Candida tropicalis, kunnen systemische infecties veroorzaken met koorts, sepsis en orgaanschade. Behandeling vereist intraveneuze antischimmeltherapie met echinocandines (caspofungine, anidulafungine) of amfotericine B.

Invasieve aspergillose

Aspergillus fumigatus is de belangrijkste verwekker van invasieve aspergillose, een ernstige longschimmelinfectie bij immuungecompromitteerde patiënten. De schimmel wordt via inademing van sporen opgenomen en kan bij ernstige neutropenie de longen binnendringen. Symptomen zijn hoest, koorts, bloedspuwing en ademhalingsproblemen. Zonder snelle behandeling met voriconazol (eerste keus) is de sterfte hoog. Preventieve maatregelen omvatten het verblijf in kamers met HEPA-gefilterde lucht tijdens de periode van ernstige neutropenie.

Orale candidiasis (spruw) en mucositis

Orale candidiasis is een van de meest voorkomende infecties bij chemotherapiepatiënten. Mucositis, de ontsteking van de mondslijmvliezen door chemotherapie, maakt het slijmvlies kwetsbaar voor Candida-overgroei. Symptomen zijn witte beslag op tong en wanginnenkant, brandend gevoel, pijn bij eten en slikken.

Behandeling met miconazol mondgel of nystatinesuspensie is de eerste stap. Bij ernstigere gevallen is systemisch fluconazol noodzakelijk. Mondspoeling kan ondersteunend werken, zoals beschreven bij mondspoeling tegen schimmelinfectie in de mond.

Huidschimmelinfecties

Oppervlakkige huidschimmelinfecties zijn bij chemotherapiepatiënten minder levensbedreigend maar wel belastend. Tinea corporis (ringworm), liesschimmel en schimmelinfecties in huidplooien komen vaker voor bij verminderd immuunsysteem. Huidschimmel door chemotherapie toont zich als rode, jeukende, schilferige plekken en wordt behandeld met lokale azoolpreparaten.

Bij uitgebreide schimmeluitslag op huid is systemische behandeling soms aangewezen.

Nagelschimmel en nagelveranderingen

Nagelveranderingen zijn een bekend bijeffect van chemotherapie: nagels kunnen verkleuren, brokkelig worden of loslaten (onycholyse). Deze veranderingen vergroten het risico op nagelschimmel door het verminderd beschermend vermogen van de nagelplaat. Nagelschimmel behandelen vraagt bij kankerpatiënten extra voorzichtigheid vanwege mogelijke wisselwerkingen met chemotherapeutica.

Profylaxe: schimmelinfecties voorkomen tijdens chemotherapie

Antischimmelprofylaxe bij hoogrisicopatiënten

Bij patiënten met een hoog risico op invasieve schimmelinfecties, zoals bij leukemie of allogene stamceltransplantatie, is profylactische antischimmelbehandeling standaard. Richtlijnen van de Europese organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker (EORTC) en nationale richtlijnen schrijven voor:

Fluconazol: profylaxe bij patiënten met langdurige neutropenie ter voorkoming van candidiasis
Posaconazol: profylaxe bij patiënten met acute myeloïde leukemie of myelodysplastisch syndroom die intensieve chemotherapie ondergaan
Voriconazol of itraconazol: alternatieve opties afhankelijk van risicoprofiel en comedicatie

Bij minder intensieve chemotherapieregimes is profylaxe minder gestandaardiseerd en wordt de beslissing individueel genomen.

Omgevingsmaatregelen

Tijdens perioden van ernstige neutropenie zijn omgevingsmaatregelen van groot belang:

Verblijf in een kamer met HEPA-gefilterde lucht ter voorkoming van Aspergillus-besmetting
Vermijden van werkzaamheden met aarde, planten of compost (rijke bron van Aspergillus-sporen)
Strikte handhygiëne voor iedereen die de patiënt bezoekt
Vermijden van verse bloemen en potplanten op de kamer

Behandeling van schimmelinfecties na chemotherapie

Wanneer begint de behandeling

Bij neutropenische kankerpatiënten met koorts en tekenen van een mogelijke schimmelinfectie wordt vaak gestart met empirische antischimmeltherapie, nog voordat de verwekker is geïdentificeerd. Dit omdat het tijdig starten van behandeling de prognose sterk verbetert bij invasieve schimmelinfecties.

Keuze van antischimmelmiddel

De keuze van het antischimmelmiddel hangt af van de klinische situatie:

Echinocandines (caspofungine, anidulafungine, micafungine): eerste keus bij invasieve candidiasis. Weinig wisselwerkingen met chemotherapeutica.
Voriconazol: eerste keus bij invasieve aspergillose. Let op wisselwerkingen met verschillende cytostatica via het CYP450-systeem.
Liposomaal amfotericine B: breed spectrum, inzetbaar bij refractaire infecties of bij gevoeligheidspatronen die azolen uitsluiten.
Fluconazol: effectief bij candidiasis, maar niet bij Aspergillus. Minder wisselwerkingen dan andere azolen.

Oppervlakkige infecties na chemotherapie

Na afloop van chemotherapie herstelt het immuunsysteem geleidelijk. Oppervlakkige schimmelinfecties die zijn ontstaan tijdens behandeling, zoals huid- of nagelschimmel, kunnen dan effectiever worden behandeld met standaard lokale middelen: miconazol, clotrimazol of terbinafine als crème of lak. Het is belangrijk te controleren of de schimmelinfectie daadwerkelijk is geëlimineerd en niet chronisch wordt. Lees meer over wanneer een infectie als volledig verdwenen beschouwd kan worden bij wanneer is een schimmelinfectie precies weg.

Leefstijl en ondersteuning tijdens chemotherapie

Naast medische profylaxe zijn leefstijlmaatregelen belangrijk voor het verminderen van het schimmelrisico:

Goede mondhygiëne: tanden poetsen na elke maaltijd met zachte tandenborstel, mondspoeling met chlorhexidine op advies van behandelaar
Huid schoon en droog houden, huidplooien dagelijks controleren op roodheid of uitslag
Ademend katoenen kleding dragen, synthetische kleding vermijden
Voeten dagelijks wassen en drogen, nooit op blote voeten in openbare ruimten
Voeding: een gebalanceerd, suikerarm dieet helpt het microbioom te ondersteunen. Lees meer over voedingstips tegen schimmelinfecties.
Probiotica: kunnen het microbioom ondersteunen, maar gebruik alleen op advies van de behandelend oncoloog vanwege mogelijke risico’s bij ernstige immuunsuppressie

Herstelfase na chemotherapie

Na het afronden van chemotherapie herstelt het immuunsysteem geleidelijk. De tijdsduur hangt af van het type en de intensiteit van de behandeling. Bij de meeste standaard chemotherapieregimes is het neutrofielenaantal binnen 2-4 weken na de laatste kuur hersteld. Bij intensievere behandelingen zoals stamceltransplantatie kan volledig immunologisch herstel maanden tot jaren duren.

Tijdens de herstelfase neemt het risico op invasieve schimmelinfecties geleidelijk af, maar het risico op oppervlakkige infecties blijft verhoogd zolang het immuunsysteem nog niet volledig is hersteld. Regelmatige controles bij de oncoloog en huisarts zijn noodzakelijk, en nieuwe klachten dienen laagdrempelig te worden gemeld.

Patiënten die terugkerende schimmelinfecties blijven ervaren na herstel, kunnen baat hebben bij een symptomenchecker of gedetailleerd onderzoek naar mogelijke andere oorzaken. Een symptomenchecker schimmelinfectie kan helpen bij het beoordelen van klachten.

Veelgestelde vragen

Hoe snel na het starten van chemotherapie kan een schimmelinfectie optreden?

Dit hangt af van het type chemotherapie en de snelheid waarmee neutropenie optreedt. Bij intensieve chemotherapieregimes voor leukemie kan ernstige neutropenie binnen een week optreden. Het risico op schimmelinfecties is het hoogst in de fase van laagste neutrofielenaantallen, doorgaans 7-14 dagen na start van de kuur (het zogeheten nadir). Profylaxe wordt daarom veelal gestart bij aanvang van de kuur.

Welke schimmelinfectie is het gevaarlijkst bij chemotherapie?

Invasieve aspergillose en invasieve candidiasis (candidemie) zijn de meest levensbedreigende schimmelinfecties bij kankerpatiënten die chemotherapie ondergaan. Zonder snelle behandeling zijn de sterftecijfers hoog, vooral bij patiënten met aanhoudende ernstige neutropenie. Vroeg herkennen en snel behandelen zijn cruciaal voor de uitkomst.

Kan ik zelf een schimmelcrème gebruiken als ik chemotherapie ondergaan?

Voor oppervlakkige infecties zoals huidschimmel of liesschimmel is het gebruik van vrij verkrijgbare antischimmelcrèmes (miconazol, clotrimazol) over het algemeen veilig. Echter, overleg altijd eerst met de behandelend oncoloog of verpleegkundige, ook bij kleine klachten. Koorts bij een neutropenische patiënt is een medische urgentie en vereist onmiddellijk contact met het behandelteam, niet zelfbehandeling.

Hoe lang blijft het risico op schimmelinfecties verhoogd na chemotherapie?

Bij standaard chemotherapieregimes herstelt het immuunsysteem doorgaans binnen enkele weken na de laatste kuur. Het verhoogde risico op oppervlakkige infecties kan enkele maanden aanhouden. Na allogene stamceltransplantatie kan het immuunsysteem jaren nodig hebben om volledig te herstellen, waardoor langdurige profylaxe en monitoring noodzakelijk zijn.

Zijn er wisselwerkingen tussen antischimmelmiddelen en chemotherapeutica?

Ja, azool-antischimmelmiddelen zoals fluconazol, voriconazol en itraconazol remmen het CYP450-enzym in de lever, waardoor de concentraties van veel chemotherapeutica in het bloed kunnen stijgen tot potentieel toxische niveaus. Echinocandines hebben aanzienlijk minder wisselwerkingen en zijn daarom bij invasieve candidiasis de voorkeursmiddelen. Altijd overleg met apotheker en behandelend oncoloog bij het starten van een nieuw antischimmelmiddel.

Helpt een gezond dieet bij het voorkomen van schimmelinfecties tijdens chemotherapie?

Een gebalanceerd, suikerarm dieet ondersteunt het immuunsysteem en vermindert de voedingsbron voor schimmels. Suikerrijke voeding bevordert de groei van Candida albicans. Voedingstips zijn te vinden bij voedingstips tegen schimmelinfecties. Raadpleeg echter ook een diëtist gespecialiseerd in oncologie voor gepersonaliseerd voedingsadvies tijdens de behandeling.