Schimmelinfecties bij verminderde immuniteit en hiv

Mensen met een verzwakt immuunsysteem, waaronder hiv-geïnfecteerde personen, lopen een sterk verhoogd risico op schimmelinfecties. Terwijl het immuunsysteem bij gezonde mensen de meeste schimmelsoorten in bedwang houdt, biedt een verminderde immuniteit schimmels de kans om zich ongecontroleerd te vermenigvuldigen. Bij hiv-infectie is het het verlies van CD4-positieve T-lymfocyten dat de verdediging tegen schimmels ondermijnt. Hoe lager het aantal CD4-cellen, hoe hoger het risico op zowel oppervlakkige als diepere schimmelinfecties. Maar ook mensen die immunosuppressiva gebruiken na een orgaantransplantatie, langdurig corticosteroïden nemen of lijden aan auto-immuunziekten, vallen in de risicocategorie voor ernstige schimmelinfecties. Dit artikel gaat in op de mechanismen achter verhoogde vatbaarheid, de meest voorkomende schimmelinfecties bij verminderde immuniteit en hiv, en de beschikbare behandelmogelijkheden, van bewezen antischimmelmiddelen tot preventieve strategieën die het risico op ernstige infecties beperken.

Immuunfunctie en de verdediging tegen schimmels

Het immuunsysteem beschermt het lichaam op meerdere manieren tegen schimmelinfecties. CD4-positieve T-cellen (helper-T-cellen) spelen een cruciale rol: zij coördineren de immuunrespons en activeren macrofagen die schimmelcellen vernietigen. Neutrofielen vormen de eerste verdedigingslinie, terwijl dendritische cellen de immuunrespons richting geven.

Bij hiv-infectie richt het virus zich specifiek op CD4-cellen en vernietigt ze geleidelijk. Wanneer het aantal CD4-cellen onder de 200 cellen per microliter bloed daalt, spreekt men van aids en is het risico op zogenaamde opportunistische infecties, waaronder schimmelinfecties, sterk verhoogd.

Bij andere vormen van immuunonderdrukking, zoals gebruik van corticosteroïden of biologicals bij auto-immuunziekten, functioneren vergelijkbare mechanismen: de immuuncellen zijn verminderd actief of aanwezig, waardoor pathogene schimmels de kans krijgen een infectie te vestigen.

Schimmelinfecties specifiek bij hiv en aids

Orale candidiasis (spruw)

Orale candidiasis is een van de vroegste en meest voorkomende schimmelinfecties bij hiv-patiënten. Het ontstaat wanneer de immuuncontrole over Candida albicans, die normaal als commensal op de slijmvliezen leeft, wegvalt. Symptomen zijn witte, roomkleurige plekken op tong, wangmucosa en verhemelte, soms gecombineerd met brandend gevoel en slikklachten.

Behandeling bestaat uit lokale antischimmelmiddelen zoals miconazol mondgel (Daktarin mondgel) of nystatinesuspensie. Bij ernstigere gevallen of bij patiënten met een CD4-getal onder de 200 is systemisch fluconazol (Diflucan) de standaardbehandeling. Meer informatie over behandelopties staat beschreven bij orale candidiasis behandeling.

Oesofageale candidiasis

Wanneer candidiasis zich uitbreidt van de mond naar de slokdarm, spreekt men van oesofageale candidiasis. Dit is een aids-definiërende aandoening en een teken van ernstige immuundeficiëntie. Klachten zijn pijnlijk slikken, het gevoel dat voedsel blijft steken en borstpijn. Systemisch fluconazol of itraconazol is noodzakelijk, soms intraveneus bij ernstige gevallen. Meer achtergrond is te vinden bij schimmelinfectie in de slokdarm.

Cryptococcale meningitis

Cryptococcus neoformans is een gevaarlijke schimmel die bij ernstige immuundeficiëntie (CD4 onder de 100) meningitis (hersenvliesontsteking) kan veroorzaken. Dit is een levensbedreigende opportunistische infectie die bij hiv-patiënten wereldwijd een van de meest voorkomende doodsoorzaken is bij mensen met aids. Behandeling vereist ziekenhuisopname met intraveneus amphotericine B, gevolgd door fluconazol-onderhoudstherapie.

Pneumocystis jirovecii pneumonie

Hoewel Pneumocystis jirovecii lange tijd als een parasiet werd geclassificeerd, wordt het tegenwoordig tot de schimmels gerekend. Bij mensen met een CD4-getal onder de 200 is deze longschimmelinfectie een ernstige bedreiging. Profylaxe met cotrimoxazol wordt standaard gegeven zodra het CD4-getal onder deze drempel daalt.

Candida bij genitalia

Bij hiv-patiënten zijn genitale candida-infecties frequenter en hardnekkiger. Bij mannen kan candida bij mannen zich uiten als balanoposthitis (ontsteking van eikel en voorhuid) met roodheid, jeuk en witte afscheiding. Bij vrouwen zijn recidiverende vaginale candidiasis-episoden een bekend probleem. Standaard kortdurende behandelingen zijn vaak onvoldoende effectief, waardoor langere of profylactische behandeling nodig kan zijn.

Schimmelinfecties bij andere vormen van immuunonderdrukking

Orgaantransplantatiepatiënten

Na een niertransplantatie, levertransplantatie of andere orgaantransplantatie krijgen patiënten levenslang immunosuppressieve medicatie om orgaanafstoting te voorkomen. Deze medicatie (calcineurineremmers, corticosteroïden, mycofenolzuur) onderdrukt het immuunsysteem aanzienlijk en verhoogt het risico op invasieve schimmelinfecties door Aspergillus-soorten en Candida.

Profylactische behandeling met fluconazol of voriconazol wordt bij hoogrisicotransplantaties standaard gegeven in de eerste weken na transplantatie. Lokale candida-infecties worden behandeld met dezelfde middelen als bij immuuncompetente patiënten, maar vragen nauwgezette monitoring.

Patiënten die corticosteroïden gebruiken

Langdurig gebruik van systemische corticosteroïden (prednison, dexamethason) voor aandoeningen als COPD, reumatoïde artritis of inflammatoire darmziekten onderdrukt het immuunsysteem. Dit verhoogt het risico op orale candidiasis en huidschimmelinfecties. Bij inhalatiesteroïden is orale candidiasis een bekende bijwerking die voorkomen kan worden door de mond na inhalatie te spoelen.

Een bijzonder risico bij corticosteroïdgebruik is tinea incognito, waarbij een schimmelinfectie wordt gemaskeerd door de ontstekingsremmende werking van de steroïden. De infectie spreidt zich uit zonder de typische kenmerkende uitslag, waardoor diagnose moeilijker wordt. Lees meer over tinea incognito en corticosteroïden.

Hematologische maligniteiten en chemotherapie

Patiënten met leukemie, lymfoom of andere bloedkanker, en patiënten die chemotherapie ondergaan, hebben een sterk verminderde weerstand. Neutropenie (laag aantal neutrofielen) als gevolg van chemotherapie is een van de grootste risicofactoren voor invasieve schimmelinfecties door Aspergillus fumigatus en Candida-soorten.

Behandelprincipes bij verminderde immuniteit

Lokale versus systemische behandeling

Bij immuungecompromitteerde patiënten is de drempel voor systemische antischimmelbehandeling lager dan bij gezonde personen. Wat bij een gezond persoon met een lokale crème behandeld kan worden, vereist bij iemand met hiv of een orgaantransplantatie vaak orale of intraveneuze middelen om verspreiding te voorkomen.

De keuze tussen antischimmelcrème of tabletten hangt af van de ernst van de infectie, de immuunstatus en mogelijke geneesmiddelinteracties.

Belangrijkste antischimmelmiddelen

Fluconazol: breed inzetbaar bij candidiasis van huid, slijmvliezen en systemische infecties. Goede orale biobeschikbaarheid. Wisselwerkingen met o.a. hiv-medicatie (proteaseremmers).
Itraconazol: effectief bij dermatofytosen en Candida, maar ook met relevante geneesmiddelinteracties.
Voriconazol: eerste keus bij invasieve aspergillose. Significant interactierisico met hiv-medicatie.
Amphotericine B: breed spectrum, intraveneus, voor ernstige systemische infecties. Bijwerkingen beperken het gebruik.
Echinocandines (caspofungine, micafungine): effectief bij invasieve candidiasis, minder interacties.

Profylactische behandeling

Bij patiënten met een CD4-getal onder de 200 of bij ernstige neutropenie na chemotherapie is profylactische antischimmelbehandeling standaard. Fluconazol profylaxe vermindert het risico op invasieve candidiasis significant. De beslissing tot profylaxe wordt individueel afgewogen op basis van het risicoprofiel.

Antiretrovirale therapie en schimmelinfecties

De introductie van effectieve antiretrovirale therapie (ART) voor hiv heeft de incidentie van opportunistische schimmelinfecties drastisch verminderd. Wanneer de hiv-virale load onderdrukt wordt en het CD4-getal herstelt tot boven de 200 cellen per microliter, neemt het risico op ernstige schimmelinfecties sterk af.

Dit benadrukt het belang van vroege hiv-diagnose en directe start van ART. Patiënten die trouw hun hiv-medicatie innemen en goede CD4-waarden handhaven, lopen slechts een beperkt verhoogd risico op gewone huidschimmelinfecties en kunnen deze meestal op dezelfde manier behandelen als niet-hiv-geïnfecteerde personen.

Preventie en dagelijkse zorg

Preventie van schimmelinfecties bij immuungecompromitteerde patiënten vraagt een combinatie van algemene hygiënische maatregelen en specifieke medische monitoring:

Goede mondhygiëne om orale candidiasis te voorkomen of te beperken
Droge, schone huid en het vermijden van langdurig vochtige huidplooien
Ademend ondergoed en sokken van natuurlijke materialen
Regelmatige dermatologische controles bij langdurige immuunsuppressie
Vermijden van contact met schimmelsporen in aarde en planten (relevant bij aspergillose-risico)
Consequente inname van voorgeschreven profylactische antischimmelmiddelen

Meer informatie over preventieve maatregelen is te vinden bij schimmelinfectie voorkomen.

Wanneer onmiddellijk medische hulp zoeken

Immuungecompromitteerde patiënten met de volgende klachten moeten direct contact opnemen met hun behandelend arts of de spoedeisende hulp:

Hoge koorts gecombineerd met hoofdpijn en nekstijfheid (mogelijke cryptococcale meningitis)
Toenemende ademhalingsklachten (mogelijke Pneumocystis-pneumonie of aspergillose)
Ernstige slikproblemen of pijnlijk slikken
Snel uitbreidende huidinfecties
Algehele malaise of verwardheid

Bij hiv-patiënten is het van belang dat zij weten bij welk CD4-getal zij extra alertheid moeten betrachten en dit bespreken met hun hiv-behandelaar. Regelmatige controle van CD4-getal en virale load is de basis van goede hiv-zorg en de beste bescherming tegen opportunistische infecties.

Veelgestelde vragen

Bij welk CD4-getal worden schimmelinfecties gevaarlijk bij hiv?

Wanneer het CD4-getal onder de 200 cellen per microliter daalt, neemt het risico op ernstige en invasieve schimmelinfecties sterk toe. Bij waarden onder de 100 is het risico op levensbedreigende infecties zoals cryptococcale meningitis aanwezig. Standaard profylactische behandeling wordt ingezet onder de drempelwaarden van 200 (candidiasis, Pneumocystis) en 100 (cryptococcose).

Kan iemand met hiv en een goede CD4-waarde gewoon antischimmelcrème gebruiken?

Ja, hiv-patiënten met een goed onderdrukte virale load en een CD4-getal boven de 500 hebben een bijna normaal immuunsysteem. Oppervlakkige schimmelinfecties zoals voetschimmel of liesschimmel kunnen dan behandeld worden met vrij verkrijgbare crèmes met miconazol of clotrimazol, vergelijkbaar met de behandeling bij niet-hiv-geïnfecteerde personen.

Welke antischimmelmiddelen hebben wisselwerkingen met hiv-medicatie?

Azool-antischimmelmiddelen (fluconazol, itraconazol, voriconazol) hebben significante wisselwerkingen met meerdere antiretrovirale middelen, met name proteaseremmers en non-nucleoside reverse transcriptaseremmers. Deze wisselwerkingen kunnen de effectiviteit van zowel de hiv-medicatie als het antischimmelmiddel beïnvloeden. Overleg met de apotheker of hiv-behandelaar is altijd noodzakelijk.

Hoe voorkom ik orale candidiasis als ik corticosteroïden inha leer?

Spoel altijd de mond met water na gebruik van een corticosteroïd-inhalator. Gebruik een spacer (voorzetkamer) indien mogelijk, dit vermindert de hoeveelheid steroïd die in de mond achterblijft. Bij terugkerende orale candidiasis kan profylactisch gebruik van miconazol mondgel of een periodieke fluconazolkuur worden overwogen, in overleg met de behandelend arts.

Is een schimmelinfectie besmettelijk van persoon tot persoon bij iemand met hiv?

De meeste schimmelinfecties bij hiv-patiënten zijn endogeen: ze worden veroorzaakt door schimmels die al aanwezig zijn in het eigen lichaam maar door de immuunsuppressie de kans krijgen een infectie te veroorzaken. Directe overdracht van schimmels tussen personen is mogelijk bij nauw lichamelijk contact, maar het risico voor een gezond persoon met een intact immuunsysteem is beperkt. Meer over besmettelijkheid van candida is te lezen bij candida albicans besmettelijk.

Zijn er huismiddelen die helpen bij schimmelinfecties bij verminderde immuniteit?

Bij immuungecompromitteerde patiënten zijn huismiddelen en natuurlijke alternatieven onvoldoende als enige behandeling en soms riskant. Sommige huismiddelen, zoals appelazijn of knoflook, worden wel gepropageerd maar missen wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit bij klinische infecties. De wetenschappelijke stand van zaken over huismiddelen tegen schimmelinfecties laat zien dat ze hooguit ondersteunend kunnen zijn, niet vervangend voor bewezen antischimmeltherapie.