Aspergillus en de luchtwegen: schimmelinfecties van de longen

Aspergillus is een schimmelgeslacht dat vrijwel overal in onze omgeving voorkomt: in de buitenlucht, in compost, in voedsel en in gebouwen. Voor de meeste gezonde mensen zijn de alomtegenwoordige sporen van Aspergillus volkomen onschadelijk. Maar voor mensen met een aangetaste longfunctie, een verzwakt immuunsysteem of een onderliggende longziekte zoals astma of COPD, kunnen deze sporen ernstige infecties en ontstekingen van de luchtwegen veroorzaken. De aandoening staat bekend als aspergillose en kent meerdere verschijningsvormen, van mild allergisch tot levensbedreigend invasief. Aspergillus fumigatus is de meest voorkomende pathogene soort bij mensen, gevolgd door Aspergillus flavus en Aspergillus niger. Dit artikel bespreekt uitgebreid hoe Aspergillus de luchtwegen aantast, welke vormen van aspergillose worden onderscheiden, hoe de diagnose wordt gesteld en welke behandelingen beschikbaar zijn. Ook leest u wanneer u medische hulp moet zoeken en hoe u het risico op blootstelling kunt verminderen.

Wat is Aspergillus en hoe raken de luchtwegen besmet?

Aspergillus is een schimmel die zich voortplant via conidiosporen, kleine luchtzwevende deeltjes van slechts 2 tot 3 micrometer groot. Ieder mens ademt dagelijks honderden tot duizenden van deze sporen in. Een gezond immuunsysteem neutraliseert ze via het mucociliaire transport in de bronchiën en via alveolaire macrofagen in de longen.

Bij personen met verminderde afweer bereiken de sporen de kleine luchtwegen en beginnen daar te kiemen. De schimmeldraden (hyfen) dringen het longweefsel binnen, veroorzaken ontsteking en kunnen bloedvaten beschadigen. De ernst van de ziekte hangt af van de immuunstatus van de patiënt en de hoeveelheid ingeademde sporen.

Vormen van aspergillose

Aspergillose is geen enkelvoudige ziekte maar een spectrum van aandoeningen:

Allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA)

ABPA treedt op bij patiënten met astma of cystische fibrose die overgevoelig zijn voor Aspergillus-antigenen. Het immuunsysteem reageert overdreven op de sporen, wat leidt tot chronische bronchiale ontsteking, slijmproppen en op den duur bronchiëctasieën (permanente verwijding van de luchtwegen). Typische symptomen zijn piepende ademhaling, hoesten met bruine slijmproppen, terugkerende “pneumonieën” en verergering van astmaklachten.

De diagnose wordt gesteld op basis van verhoogd totaal IgE, positieve Aspergillus-specifieke IgE en IgG, eosinofilie en afwijkingen op CT-scan. Behandeling bestaat uit systemische corticosteroïden gecombineerd met orale antischimmelmedicatie, doorgaans itraconazol of voriconazol.

Chronische pulmonale aspergillose (CPA)

CPA ontwikkelt zich langzaam bij patiënten met reeds bestaande longschade, zoals cavitaties na tuberculose, sarcoïdose of emfyseem. Aspergillus groeit hierbij in de bestaande holten in het longweefsel. Een bijzondere vorm is het aspergiloom: een zogenoemde “schimmelbal” die in een longholte groeit en op röntgenfoto herkenbaar is als een ronde massa met een luchtring eromheen.

Symptomen van CPA zijn chronisch hoesten, bloedspuwen (hemoptoë), gewichtsverlies en vermoeidheid. Behandeling bestaat uit langdurige orale antischimmeltherapie (voriconazol, itraconazol of isavuconazol) gedurende minimaal 6 maanden. Chirurgische verwijdering van een aspergiloom wordt overwogen bij ernstige bloedingen.

Invasieve pulmonale aspergillose (IPA)

IPA is de meest ernstige en levensbedreigende vorm en treedt vrijwel uitsluitend op bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten: ontvangers van stamceltransplantaties, patiënten met langdurige neutropenie na chemotherapie, en mensen die hoge doses corticosteroïden gebruiken. De schimmel dringt actief het longweefsel en bloedvaten binnen, veroorzaakt longabcessen en kan verspreid worden naar hersenen, nieren en huid.

De sterfte bij IPA bij hoogrisicopatiënten bedraagt 30 tot 90%. Vroege behandeling met intraveneus voriconazol (eerste keuze) of liposomaal amfotericine B is essentieel. In recent jaren neemt de resistentie van Aspergillus fumigatus tegen azoolantischimmels toe, wat behandeling bemoeilijkt.

Subacute invasieve aspergillose (SAIA)

SAIA, ook wel semi-invasieve aspergillose genoemd, is een tussenvorm tussen CPA en IPA. Het treft patiënten met een matig verzwakt immuunsysteem, zoals diabetespatiënten, COPD-patiënten met corticosteroïdgebruik of mensen met alcoholmisbruik. De progressie is trager dan bij IPA maar sneller dan bij CPA.

Diagnose van Aspergillus-luchtweginfecties

De diagnose van aspergillose is complex en vereist een combinatie van klinische, radiologische en laboratoriumdiagnostiek:

CT-scan van de longen: het “halo-teken” (een infectiefocus omgeven door een waas van bloeding) is kenmerkend voor vroege IPA; latere stadia tonen cavitaties en luchtmanen
Galactomannan-test: detectie van een Aspergillus-celwandcomponent in bloed of bronchoalveolaire lavage (BAL); hoge sensitiviteit bij neutropene patiënten
Beta-D-glucan-test: niet-specifiek voor Aspergillus maar positief bij de meeste invasieve schimmelinfecties
Kweek van sputum of BAL: bevestigt de diagnose maar is weinig gevoelig bij IPA
PCR-diagnostiek: toenemend beschikbaar, hoge sensitiviteit, ook detectie van azoolresistentie via moleculaire methoden
Bronchoscopie met biopsie: bij twijfel kan weefsel worden afgenomen voor histologisch en microbiologisch onderzoek

Behandeling van Aspergillus-luchtweginfecties

De behandeling is afhankelijk van de vorm van aspergillose en de toestand van de patiënt:

Antischimmelmedicatie

De richtlijnen van IDSA (Infectious Diseases Society of America) en ESCMID beschouwen voriconazol als de standaardbehandeling voor IPA. Alternatieven zijn isavuconazol (minder bijwerkingen, goed voor neutropene patiënten) en liposomaal amfotericine B bij azoolintolerantie of resistentie. Combinatietherapie (voriconazol + anidulafungine) wordt bij ernstige IPA soms ingezet.

Bij ABPA combineert men corticosteroïden (prednison) met itraconazol of voriconazol om zowel de ontsteking als de schimmelgroei te beteugelen. Bij CPA is langdurige orale behandeling met itraconazol (spiegelcontrole nodig vanwege variabele biologische beschikbaarheid) of voriconazol de standaard.

Resistentieprobleem

Een zorgwekkende ontwikkeling is de toenemende azoolresistentie van Aspergillus fumigatus, met name door mutaties in het cyp51A-gen. Deze resistentie hangt deels samen met het gebruik van azoolschimmeldodende middelen in de landbouw. Resistente stammen worden ook in Nederland aangetroffen. Bij therapiefalen of epidemiologische risico’s wordt resistentiebepaling sterk aanbevolen.

Risicofactoren en preventie

Bepaalde factoren verhogen het risico op aspergillose aanzienlijk:

Langdurige neutropenie (onder 500 neutrofielen/µl gedurende meer dan 10 dagen)
Stamcel- of orgaantransplantatie
Hoge doses corticosteroïden (meer dan 0,3 mg/kg/dag prednison gedurende meer dan 3 weken)
Hematologische maligniteiten (leukemie, lymfoom)
Ernstig COPD of longfibrose
Verbouwingswerkzaamheden in ziekenhuizen (verhoogde sporenconcentratie)

Preventieve antischimmeltherapie (profylaxe) met posaconazol wordt standaard toegepast bij hoogrisicopatiënten. Luchtzuivering met HEPA-filters in ziekenhuisafdelingen voor hematologiepatiënten vermindert de sporenconcentratie. Profylactisch gebruik van voriconazol of itraconazol bij stamceltransplantaties is evidence-based.

Verband met andere schimmelinfecties

Aspergillus veroorzaakt niet alleen luchtweginfecties maar kan ook de huid aantasten, met name via wondjes of invasieve medische procedures bij immuungecompromitteerde patiënten. Zie ook het artikel over diepe schimmelinfectie van de huid voor meer informatie over invasieve huidschimmelinfecties. Mensen die zich afvragen of een schimmelinfectie vanzelf overgaat, vinden informatie op de pagina schimmelinfectie vanzelf weg.

Wie herhaaldelijk longklachten ervaart in combinatie met schimmelblootstelling thuis of op het werk, kan de situatie in kaart brengen via de symptomenchecker schimmelinfectie. Informatie over de behandeling van schimmelinfecties met lokale of systemische medicatie is ook terug te vinden op de pagina antischimmelcrème of tabletten.

Wanneer de huisarts of longarts bellen?

Personen met bekende risicofactoren (immuunsuppressie, longziekte, recente transplantatie) moeten bij de volgende klachten direct medische hulp zoeken:

Aanhoudende koorts die niet reageert op antibiotica
Nieuwe of verergerende hoestklachten, met name bloedbij hoesten
Kortademigheid bij geringe inspanning
Pijn op de borst

Bij astma- of CF-patiënten met verslechterende klachten en bruine slijmproppen is ABPA een te overwegen diagnose die specialistische behandeling vereist.

Veelgestelde vragen

Wie loopt het meeste risico op een Aspergillus-longinfectie?

Mensen met ernstig verzwakt immuunsysteem, zoals patiënten die chemotherapie ondergaan, stamceltransplantaties hebben ondergaan of langdurig hoge doses corticosteroïden gebruiken. Ook personen met bestaande longschade door tuberculose, COPD of bronchiëctasieën hebben een verhoogd risico.

Is aspergillose besmettelijk van persoon tot persoon?

Nee, aspergillose is niet overdraagbaar van mens op mens. Infectie treedt uitsluitend op via inademing van omgevingssporen. Er is geen isolatie nodig voor patiënten met aspergillose.

Hoe lang duurt de behandeling van aspergillose?

De behandelingsduur varieert per vorm. IPA wordt minimaal 6 tot 12 weken behandeld, afhankelijk van klinische respons en immuunherstel. CPA vereist doorgaans 6 maanden of langer behandeling met orale antischimmelmedicatie. Bij ABPA wordt de corticosteroïdkuur langzaam afgebouwd over maanden.

Kan aspergillose de huid aantasten?

Ja, bij invasieve aspergillose kan de schimmel via het bloed ook andere organen bereiken, inclusief de huid. Dit leidt tot pijnlijke, necrotische huidletsels. Dit komt vrijwel uitsluitend voor bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten en vereist onmiddellijke medische behandeling.

Wordt aspergillose wel eens verward met tuberculose?

Ja, chronische pulmonale aspergillose (CPA) met cavitaties kan op CT en röntgen sterk lijken op tuberculose. Kweek en Aspergillus-specifieke serologische tests zijn nodig om onderscheid te maken. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van tuberculose moet CPA altijd worden overwogen bij nieuwe longklachten.